نمونه لیست بیمه دانش آموزی:

فرم شماره (2)

مخصوص مدارس

بسمه تعالی

اسامی و مشخصات دانش آموزان بیمه شده آموزشگاه:

1 – تعداد کل دانش آموزان : نفر

2 – تعداد کل دانش آموزان بیمه شده : نفر

3 – تعداد  بیمه شدگان  رایگان : ………نفر

4 – تعداد کل دانش آموزان مشمول پرداخت حق بیمه:……..نفر

نحوه پرداخت حق بیمه

مقطع تحصیلی

تاریخ تولد

نام پدر

نام و نام خانوادگی

ردیف

غیر رایگان

رایگان

            1
            2
            3
            4
            5
            6
            7
            8
            9
            10
            11
            12
            13
            14
            15
            16
            17
            18
            19
            20
            21
            22
            23
            24
            25
            26
            27
            28
            29
            30
            31
            32
            33
            34
            35
            36
            37
            38
            39
            40
            41
            42
            43
            44
            45
            46
            47
            48
            49
            50
            51
            52
            53
            54
            55
            56
            57
            58
            59
            60
            61
            62
            63
            64
            65
            66
            67
            68
            69
            70
            71
            72
            73
            74
            75
            76
            77
            78
            79
            80
            81
            82
            83
            84
            85
            86
            87
            88
            89
            90
            91
            92
            93
            94
            95
            96
            97
            98
            99
            100
            101
            102
            103
            104
            105
            106
            107
            108
            109
            110
            111
            112
            113
            114
            115
            116
            117
            118
            119
            120
            121
            122
            123
            124
            125
            126
            127
            128
            129
            130

محل امضا و مهر

مدیر آموزشگاه


برچسب ها: ,