نمونه لیست بیمه دانش آموزی:

فرم شماره (۲)

مخصوص مدارس

بسمه تعالی

اسامی و مشخصات دانش آموزان بیمه شده آموزشگاه:

۱ – تعداد کل دانش آموزان : نفر

۲ – تعداد کل دانش آموزان بیمه شده : نفر

۳ – تعداد  بیمه شدگان  رایگان : ………نفر

۴ – تعداد کل دانش آموزان مشمول پرداخت حق بیمه:……..نفر

نحوه پرداخت حق بیمه

مقطع تحصیلی

تاریخ تولد

نام پدر

نام و نام خانوادگی

ردیف

غیر رایگان

رایگان

            ۱
            ۲
            ۳
            ۴
            ۵
            ۶
            ۷
            ۸
            ۹
            ۱۰
            ۱۱
            ۱۲
            ۱۳
            ۱۴
            ۱۵
            ۱۶
            ۱۷
            ۱۸
            ۱۹
            ۲۰
            ۲۱
            ۲۲
            ۲۳
            ۲۴
            ۲۵
            ۲۶
            ۲۷
            ۲۸
            ۲۹
            ۳۰
            ۳۱
            ۳۲
            ۳۳
            ۳۴
            ۳۵
            ۳۶
            ۳۷
            ۳۸
            ۳۹
            ۴۰
            ۴۱
            ۴۲
            ۴۳
            ۴۴
            ۴۵
            ۴۶
            ۴۷
            ۴۸
            ۴۹
            ۵۰
            ۵۱
            ۵۲
            ۵۳
            ۵۴
            ۵۵
            ۵۶
            ۵۷
            ۵۸
            ۵۹
            ۶۰
            ۶۱
            ۶۲
            ۶۳
            ۶۴
            ۶۵
            ۶۶
            ۶۷
            ۶۸
            ۶۹
            ۷۰
            ۷۱
            ۷۲
            ۷۳
            ۷۴
            ۷۵
            ۷۶
            ۷۷
            ۷۸
            ۷۹
            ۸۰
            ۸۱
            ۸۲
            ۸۳
            ۸۴
            ۸۵
            ۸۶
            ۸۷
            ۸۸
            ۸۹
            ۹۰
            ۹۱
            ۹۲
            ۹۳
            ۹۴
            ۹۵
            ۹۶
            ۹۷
            ۹۸
            ۹۹
            ۱۰۰
            ۱۰۱
            ۱۰۲
            ۱۰۳
            ۱۰۴
            ۱۰۵
            ۱۰۶
            ۱۰۷
            ۱۰۸
            ۱۰۹
            ۱۱۰
            ۱۱۱
            ۱۱۲
            ۱۱۳
            ۱۱۴
            ۱۱۵
            ۱۱۶
            ۱۱۷
            ۱۱۸
            ۱۱۹
            ۱۲۰
            ۱۲۱
            ۱۲۲
            ۱۲۳
            ۱۲۴
            ۱۲۵
            ۱۲۶
            ۱۲۷
            ۱۲۸
            ۱۲۹
            ۱۳۰

محل امضا و مهر

مدیر آموزشگاه